一.概述1坏死性筋膜炎是国际上公认的十大恐怖怪病之一，是一种较少见的严重软组织感染，它与链球菌坏死不同，常是多种细菌的混合感染。2.坏死性筋膜炎，发病快，死亡率高，目前，对于此类疾病还没发现有效的治疗方式。3.坏死性筋膜炎是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。早在年美国外科医师JosepohJones称本病为“医院内坏疽”。4.坏死性筋膜炎NF（NecrotisingFasciitis）是一种较少见的严重软组织感染，它与链球菌坏死不同，常是多种细菌的混合感染。Rea和Wyrick证实，致病菌包括革兰氏阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。以往由于厌氧菌培养技术落后，常不能发现厌氧菌，但近年来证实类杆菌和消化链球菌和球菌等厌氧菌常是本病的致病菌之一，但很少是单纯厌氧菌感染。Guiliano报道16例坏死性筋膜炎，共培养出75种细菌，15例至少培养出一种兼性链球菌，10例类杆菌，8例消化链球菌。在StoneMartin（）的病例中，革兰氏阴性需氧杆菌占62%，肠球菌19%，有厌氧性链球菌51%，合并类杆菌24%，但未见β溶血性链球菌。两组的病例对象虽有差异，但结果均证明，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌的协同作用，兼性菌先消耗了感染组织中的氧气，降低了组织的氧化还原电位差（Eh），细菌产生的酶使H2O2分解，从而有利于厌氧菌的滋长和繁殖。二.病因1.感染性疾病，如肛周脓肿、肛瘘、痔疮、肛裂。2.手术、损伤、异物，如会阴部、子宫、附件及腹部手术等。3.全身性疾病，如糖尿病、肿瘤、动脉硬化、长期卧床病人、酒精中毒等。4.药物注射、输液。5.也见于败血症、虫咬伤、药物流产。6.其它，如营养不良、放疗、肾功能衰竭、器质性心病、肝硬化、红斑狼疮等也可诱发坏死性筋膜炎。三.发病机制坏死性筋膜炎是需氧性和厌氧性细菌协同作用的结果。在全身或局部组织出现免疫损害后，多种细菌侵入皮下组织和筋膜，需氧菌先消耗组织中的氧气，使氧还电势降低，体系还原性增强。同时细菌分泌的酶将组织中的过氧化氢分解，创造出适宜厌氧菌生存繁殖的少氧环境。细菌感染沿着筋膜组织迅速广泛地潜行蔓延，引起感染组织广泛性地炎症充血、水肿，继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，组织营养障碍导致皮肤缺血性坑道样坏死甚至发生环行坏死。镜检可见血管壁有明显的炎性表现，真皮层深部和筋膜中有中性粒细胞浸润受累筋膜内血管有纤维性栓塞，动静脉壁出现纤维素性坏死，革兰染色可在破坏的筋膜和真皮中发现病原菌肌肉无损害的表现。四.病理1.皮肤筋膜大面积坏死在全身或局部组织出现免疫损害后，多种细菌侵入皮下组织和筋膜，需氧菌先消耗组织中的氧气，使氧还电势降低，体系还原性增强。同时细菌分泌的酶将组织中的过氧化氢分解，创造出适宜厌氧菌生存繁殖的少氧环境。由于细菌及毒素的作用引起浅筋膜炎症。目前（21世纪初）认为多种细菌均可产生透明质酸酶、肝素酶等加速了血管内凝血，是小血管内血栓形成，导致血循环及淋巴回流障碍。酶可以分解、破坏组织，使病变沿皮下间隙迅速向周围扩散，引起感染组织广泛性地炎症充血、水肿，继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，组织营养障碍导致皮肤缺血性坑道样坏死甚至发生环行坏死。这种进程进展极为迅速，每小时扩散约1英寸。NF病灶仅侵犯皮肤、皮下组织，一般不侵犯肌层。2.渗出液恶臭坏死性筋膜炎病变迅速坏死液化，液体从破溃创口渗出，渗出液污黑、恶臭难闻，液体可随皮下间隙向外扩散，从而使病变迅速扩散。3.捻发音坏死性筋病灶内细菌繁殖及组织坏死液化产生气体，气体充盈皮下间隙。因此在触及病变皮下时可有捻发音。气体及液体中有大量的细菌可迅速通过皮下间隙向外扩散。4.镜检所见可见血管壁有明显的炎性表现，真皮层深部和筋膜中有中性粒细胞浸润受累筋膜内血管有纤维性栓塞，动静脉壁出现纤维素性坏死，革兰染色可在破坏的筋膜和真皮中发现病原菌肌肉无损害的表现。五.临床表现迅速生长的肿块，通常在1-2周内出现小肿块或结节，病变处可伴有疼痛、麻木或感觉异常。肿块通常较小，一般不超过4cm，且病变有自限性。坏死性筋膜炎的临床表现包括：红斑（没有清晰的界限），水肿蔓延至红斑以外的区域，剧烈疼痛（一些情况下疼痛程度与体征不相称），捻发音，皮肤大疱、坏死或瘀斑等；也可观察到发热、心动过速和全身中毒表现。低血压可能在起病初期就存在，或者随着感染进展而出现。明显水肿可导致骨筋膜室综合征进而并发肌坏死，需行筋膜切开术。六.病理及超声表现根据结节内组织成分多少及分布特征，病理组织学分为3型：黏液型、肉*芽肿型和纤维瘤型，早期的肿块主要为黏液成分，晚期主要为纤维成分。同一个肿块也许会有不同的组织病理学成分。黏液型表现为黏液样基质明显，炎性细胞少；超声相应表现血流信号不明显；肉芽肿型纤维母细胞、炎性细胞及毛细血管较多，黏液样基质一般不明显，超声相应表现血流信号较丰富；纤维瘤型纤维母细胞较多，胶原明显，黏液样基质、炎性细胞及毛细血管少，超声相应表现为血流信号不明显。七.病理生理多种细菌侵入皮下组织和筋膜，需氧菌先消耗了感染组织中的氧气，使组织的氧化还原电位差（Eh）降低；同时细菌产生的酶分解了组织中的H2O2，从而创造了少氧环境，有利于厌氧菌的滋生和繁殖。细菌感染沿着筋膜组织迅速广泛地潜行蔓延，引起感染组织广泛性地炎症充血、水肿，继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，组织营养障碍，导致皮肤缺血坏死。受累筋膜内血管有纤维性栓塞，动、静脉壁出现纤维素性坏死。八.超声表现（1）肿块大多单发，直径一般小于40mm，常发生在皮下脂肪层深层或深筋膜层。（2）边界欠清楚，无包膜，呈椭圆形或呈分叶状椭圆形,大多肿块外周回声增强。肿块局部呈角样或星状伸入周边组织与深筋膜型沿筋膜和脂肪小叶间隔伸展相同。（3）肿块常无占位效应，呈片状。（4）肿块易出现深筋膜强回声线后移。（5）大多声像图表现为低回声，内伴边缘高回声，或高回声内伴裂隙状低回声，还有表现为低回声内伴点状高回声或高低回声相间。（6）多数肿块内无或少量血流信号，肉芽肿型看见较丰富的信号。九.经典总结1.皮下组织增厚。2.气体强回声。3.筋膜周围积液。十.鉴别诊断1.血管瘤：病变表现为边界清晰的丛状结构，后方回声增强，内可见丰富血流信号，易被误诊为血管瘤。2.脂肪瘤：病变位于皮下者，表现为边界清晰的低回声结节，后方回声增强，内可见或不见血流信号，易被误诊为脂肪瘤。3.神经鞘瘤：病变表现为低回声内伴边缘高回声，有包膜，与其所发生的神经粘连，瘤体有时探及与瘤体相关神经在两端穿过，即“鼠尾征”，多数能见到瘤体两端与神经之间三角形强回声区。NF的边缘高回声一般不呈三角形，呈角样或星状伸入周边组织，经多切面扫查，可见与神经无直接关系。3.结节性脂膜炎：脂膜炎可能与医疗损伤、自身免疫性疾病或胰腺疾病有关，超声表现皮下脂肪层增厚，回声增强，片状高回声内伴低回声带，无明显边界，不形成明显肿块，而NF不会表现整个皮下脂肪层增厚，回声增强，肿块有轮廓感，与深筋膜关系密切。

超声波医学与超声波医学技术（中级）考试精选历年真题

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