医院主办的第二届中国介入性超声内镜学术大会暨粤港澳消化病诊治高峰论坛，于年9月6-8日在深圳市中洲圣廷苑酒店举行。子敬（医院潘新智）荣幸受邀参加学术主持，学习及记录下部分内容，现把22例手术直播归类出ESE（内镜粘膜下肿瘤挖除）演示部分内容分享如下：

病例四：蔡**，男，64岁，因“体检发现胃体隆起性病变半月余”入院，胃镜、超声胃镜：胃体见一粘膜下隆起，为一低回声病灶，大小约25.8x27.8mm，起源于固有肌层，向腔外突出。诊断：胃体隆起性病变。

拟行操作：ESE（内镜粘膜下肿瘤挖除），操作专家：刘枫教授。13：10开始转播、、、，13：38不再操作，ESE是腔内生长是最好的的适应症，如果腔内外都有，以腔外为主，建议腹腔镜为主。这个病例是往腔外生长，腔内的仅是冰山一角，所以建议选择外科。

病例六：陈**，女，56岁，因“体检发现胃窦粘膜下隆起3月”入院，超声内镜：胃窦见一隆起，向十二指肠球部突出，病灶处呈低回声，截面约3.6x3.2cm，起源于固有肌层，向腔内突出。诊断：胃窦隆起性病变。

拟行操作：ESE，操作专家：钟宁教授。13：22开始转播，胃窦幽门口巨大粘膜隆起，有4-5cm，延伸到球腔，主体往胃腔内生长，主要是部位不太好操作，一半在球腔，一半在胃窦，超声似乎是往腔内生长，如果血供丰富，估计难度更大；想把病灶拖到胃腔操作，但拖不动；镜下看不象巨大的增生性息肉，也不象布氏腺瘤，间质瘤少见，超声内镜不支持脂肪瘤。十二指肠球腔倒镜发现在球腔有基底部，不象重复胃。SMT（黏膜下肿瘤）的特点就是万事皆有可能，超声内镜病灶来源是浅肌层；准备尝试在十二指肠端切开，现在先做好标记，准备在球腔先注射。

15：01，现在用Dual-knife(一次性黏膜切开刀)切到了肌层的深层了，在沿边界找边界，象是间质瘤或血管瘤，病灶太大了，适宜外科手术，刚才再次与家属沟通了，家属可以接受如不成功中转手术，这个病灶就算切下来，也有要用尼龙绳修补创面。

16：00，瘤切下来了，有一点点小穿孔，现在做荷包缝合，用的是奥巴的夹子，可能一层荷包不行；这个瘤子有4-5cm，先缝合创面才取出标本，要分段切开成5-6块才能取出标本。16：05转播结束。

病例十四：戴**，女，78岁，因“体检发现胃底隆起性病变2月余”入院，超声胃镜：胃底见一低回声病灶，截面约14.7x10.3mm，内部回声均匀，向腔内突出，起源于固有肌层。腹部增强CT：胃底部软组织占位，考虑间质瘤可能性大。诊断：胃底隆起性病变。

拟行操作：ESE，操作专家：吴本华教授。15：32开始转播，病灶在胃底体交界小弯侧，象间质瘤，等病理出来后再说是需要吃格列卫；已做标记；现在倒镜粘膜下注射，用的是生理盐水加亚甲蓝，先从重力低的肛侧开始做环周切开，先用Dual-knife，尽量省一把IT刀；靠近标记点切就行了，早癌则必须要切到标记点的外侧。如果创面大，可以用双层荷包缝合。

16：14现在用IT刀剥瘤体的基底部。

16：17已切下瘤体，电凝创面。

16：35现在尼龙绳荷包缝合创面。

16：59创面比较大，用了双层荷包法，第二层荷包连第一层荷包一起收起来，手术结束。

病例十九：中年男性，因“体检发现胃隆起性病变2年”入院，超声胃镜：胃体见一低回声病灶，截面约25.9x25.2mm，内部回声均匀，向腔内、腔外突出，起源于固有肌层；腹部增强CT：胃体腔内外生长肿块，考虑间质瘤。诊断：胃体隆起性病变。

拟行操作：ESE，操作专家：陈洪潭教授。16：46开始转播，用的是海搏刀，瘤体位于胃体底交界处后壁大弯方向、嵴的口侧，倒镜下不易暴露瘤体，故在顺镜下行粘膜切开，缺点是镜身没有倒镜时胃壁的支撑作用而导致操作不稳。对于胃粘膜下病变来说，比穿孔更难处理的是出血，有时因为血管粗大、出血无法控制而急诊手术，所以术前评估非常重要，增强CT或者内镜超声谐波造影非常重要。

17：07，这个病灶血供比较丰富，倒镜不好操做，顺镜又是悬空的，胃底大弯侧容易积水、积血，影响操作视野，必要时可以应用牵引辅助的方法以更好地暴露病灶和手术视野。止血时要把止血钳提起来凝，以防烧灼过度。

17：20现在倒镜下操作，因为这个病灶在嵴的口侧，倒镜下不好暴露，透明帽长一点有助于暴露和操作。分离瘤体过程中发现瘤体非常深在，可能是向腔外生长为主的肿瘤，换IT刀分离更为安全。

18：03原来CT图片点不开，现在CT片点开了，显示病灶腔外跟血管非常紧密，所以建议患者转外科腔镜下解决，或者双镜联合下解决。

病例二十一：魏**，男，55岁，因“反复上腹痛8月余，体检发现胃体肿物1月余”入院，超声胃镜：胃体见一低回声病灶，截面约2.6x3.4cm，起源于固有肌层，向腔内及腔外突出，上腹部增强CT：胃体见软组织密度影，间质瘤？异位胰腺？诊断：胃体隆起性病变。

拟行操作：ESE，操作专家：王伟教授。17：25开始转播，胃体胃角后壁SMT（黏膜下肿瘤），形状不规则，范围比较大，CT超声内镜提示可能是异位胰腺或间质瘤。胃角部位病变进行ESD操作是比较困难的，因为在麻醉状态下胃腔张力下降，内镜无法有效靠近病灶，在操作时尝试隧道法，由病灶口侧开始剥离，但该患者胃腔较大，正镜操作时游离度大，内镜无法有效进入隧道。

18：18，后继续采取环周切开粘膜再逐层剥离的常规方法，病灶起源于固有肌层，与固有肌关系密切，犹如一块顽石，剥离困难；为了手术安全，用IT刀在延长线上采用长距离操作，由后壁逐渐向前壁剥离，待病灶基底部充分游离后用圈套器将病灶完整切除；术中发现病灶与固有肌层胶着，考虑异位胰腺可能。

心得体会：如有机会首先处理口侧端，由上而下剥离，可以克服倒镜时靠不近病灶的困境，并且不太容易受到出血及液体在透明帽内积聚造成对视野的影响，但正镜操作对术者要求相对更高，需要很好的控镜基础。

子敬（医院潘新智）-09-08至10-07日理整，此次学习给子敬印象较深的是红色字体部分，感谢王伟教授、刘枫教授、吴本华教授、钟宁教授、陈洪潭教授协助审稿。语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！

声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作老师无关。

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