临床工作中常常有股骨头坏死的患者问我，医生，我的股骨头坏死严重吗？

要回答这个问题，需要从患者的疼痛程度、功能状态、坏死部位、坏死面积、坏死期别、塌陷风险等多方面综合分析。只从一个方面判断股骨头坏死的轻与重是不全面的。更何况还存在现在不严重，未来有风险的发展趋势。

之前我们谈过如何从疼痛判断股骨头坏死的轻重。今天，我谈一谈股骨头坏死对髋关节活动功能，以及对患者站立、行走、蹲起、上下台阶、日常生活等方面的影响，从而在临床上从这些功能改变来判断股骨头坏死的轻与重。

股骨头和髋臼是组成髋关节最主要的骨性结构，股骨头坏死后，因为疼痛或者结构改变，髋关节的功能会受到影响。而髋关节功能活动情况，反过来也能间接反应出股骨头坏死的轻重程度。

髋关节的功能主要有两个方面一个是承重功能，也就是将上身及外在的重力传导到下肢。承重功能包括承受自身的体重，以及承受与自身体重匹配的外在重量。承受自身体重能够使得人类完成站立，以及由于站立完成的其它活动，如行走跑跳。承受外来重量能够完成肩挑背扛，提、举、搬、抬等生产劳动。

髋关节的另外一个功能就是完成髋关节的正常活动方向和活动范围。髋关节的活动方向有前屈（屈曲）、后伸、内收、外展、内旋、外旋六个方向，并由这六个方向的复合动作，在腰椎、膝关节等的共同协助下完成日常活动。如穿鞋，穿袜子，穿裤子，盘腿，迈步，坐低凳子，蹲起，上下台阶、骑单车等。髋关节六个方向的活动都有正常范围，只有髋关节活动范围正常，才能保证日常生活能力的正常。相反，如果因为髋关节的六个活动方向之一出现了范围减小，尤其是屈曲和外展功能减小时，就会使得日常动作和功能活动出现或轻或重的受限。髋关节六个方向的正常活动及其范围范围如下图

髋关节功能受限有疼痛性功能受限、结构性功能受限和混合性功能受限。

疼痛性功能受限主要因为股骨头坏死后骨髓水肿、关节积液、滑膜组织炎性反应、股骨头近期出现了微骨折等，这些因素导致骨内压力、关节内压力升高，致痛因子释放，刺激周围组织出现疼痛，因疼痛导致髋关节不敢活动。这种功能受限，随着疼痛症状的减轻和消失，功能受限会逐渐恢复。这样的活动受限代表股骨头坏死比较轻，骨和关节的结构基本正常。

结构性功能受限，是指组成髋关节的股骨头或髋臼解剖结构异常，或者头臼之间的匹配关系失常，引起关节的力学传导和运动轨迹发生改变，使得髋关节不能完成正常功能。如股骨头塌陷，失去圆隆外形，或髋臼发育不良，包容不佳，股骨头半脱位，或髋臼深度增加，股骨头内陷，或髋关节周围骨赘形成，对股骨头产生机械阻挡，或髋关节软骨磨损，关节间隙狭窄，摩擦系数增加，机械阻挡。这样的活动受限代表股骨头已经出现塌陷，软骨面不平整，骨关节炎产生。活动受限越严重，代表塌陷越严重，髋关节的骨性关节炎越严重。

混合型功能受限，是指既有疼痛因素又有结构异常引起的活动受限，是比较常见的一种类型。疼痛严重时，活动受限明显，疼痛改善后功能受限改善，但能否恢复正常，与骨结构改变的程度有关。

从髋关节功能活动判断股骨头坏死是否严重，需要从以下几个方面来评价。

1、髋关节非负重下的活动度：也就是患者在卧位或者坐位时，髋关节在屈曲、后伸、外展、内收、内旋、外旋的活动度。包括主动活动度和被动活动度。主动活动度是患者自行活动的关节活动范围，被动活动度是指在他人帮助下完成的活动度。股骨头坏死由轻到重的关节活动范围为：主动活动正常；被动活动正常；疼痛性轻度活动受限；非疼痛性轻度活动受限（髋关节至少一个方向活动度不到正常，6个方向的活动度都大于2/3）；非疼痛性中度活动度受限（髋关节至少一个方向活动度小于2/3；6个方向的活动度都大于1/2）；非疼痛性重度度活动度受限（髋关节至少一个方向活动度小于1/2）。

2、站立和行走：

步态：从无跛行、轻度跛行、重度跛行、到不能行走逐渐加重。

行走辅助（治疗结束后）：不用、长距离行走需要一个手杖、全部时间需要一个手杖、单个拐杖、两个手杖、两个拐杖、不能行代表从轻到重。

行走距离：从不受限、2、3公里左右、1公里左右、米左右、室内活动、到卧床或者坐椅逐渐加重。

3、日常活动：

上楼梯：从正常，需扶楼梯正常、扶楼梯勉强上楼、到不能上楼代表从轻到重。

穿袜子，系鞋带：从轻到重顺序为容易、困难、不能。

坐椅子：从从轻到重的顺序为：坐任何高度椅子大于1小时、坐高椅子半小时以上、坐高椅子不能超过半小时。

骑单车：从轻到重的顺序为：上下及骑行自如、上下不便，骑行自如、上下不便，勉强骑行、不能上下及骑行。

4、下蹲活动：从正常蹲起无疼痛，正常蹲起轻度疼痛，下蹲基本正常，双足跟需要抬起，手扶栏杆下蹲到90度左右，不能下蹲逐渐加重。

股骨头坏死功能评价表

期别

Ⅰ（轻）

Ⅱa、Ⅱb（较轻）

Ⅱc-Ⅲb（中）

Ⅲc-Ⅳ（重）

髋关节活动度

正常或被动活动正常

被动活动正常或轻度活动受限

轻、中度活动受限

中、重度度活动受限

站立

站立无疼痛

站立时轻度疼痛

站立时疼痛

站立时明显疼痛

行走

步态

无跛行

无跛行或轻度跛行

轻中度跛行

重度跛行或鸭行步态

行走辅助

不用

不用或长距离一个手杖

长距离一个手杖

需要手杖或拐杖

行走距离

不受限

2、3公里左右

1公里左右

米左右或室内

日常

活动

上楼梯

正常

正常

需扶楼梯正常或勉强

需扶楼梯勉强或不能

穿袜子

容易

容易

困难

困难或不能

坐椅子

坐任何高度椅子

坐任何高度椅子

坐高椅子

坐高椅子

骑单车

上下及骑行自如

上下及骑行自如

上下不便，勉强骑行

上下不便或不能，勉强或不能骑行

蹲起活动

正常

正常有疼痛

基本正常，抬足跟

双足跟需要抬起，手扶栏杆下蹲不到位，或不能下蹲。

北亚中医骨伤科