常见白癜风的治疗方法 http://m.39.net/pf/a_4786525.html
引用本文:杜晨光,张英泽,陈伟.股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的诊治进展[J].中华外科杂志,,54(7):-.
作者单位：杜晨光（河北医院骨科）；张英泽,陈伟（医院创伤急救中心河北省骨科研究所 河北省骨科生物力学重点实验室）
股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折临床少见，占股骨干骨折的1%～9%[1]。这类损伤通常由交通伤、高处坠落伤等高能量暴力所致，多见于青壮年患者[2]，48%的患者合并有胸腹器官损伤、颅脑损伤或其他肢体骨折[3]。临床工作中，此类损伤中的股骨颈骨折易被漏诊，手术治疗难度较大，患者预后往往较差。我们对相关文献进行了归纳总结，对其损伤机制、诊断和治疗等综述如下。
一、损伤机制
股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折多由"二次损伤"导致。股骨干前弓呈轻度向前外突出的弧形，髓腔狭窄、弧度较大、皮质骨较厚。损伤时由于膝关节或股骨远端受到强烈撞击，撞击能量自膝关节沿股骨干纵轴向上传导挤压，于股骨干前弓处释放，首先导致股骨干骨折。由于股骨近端，尤其是股骨颈具有特殊的解剖特征和生物力学传导特性，髋关节处于屈曲外展位且膝关节屈曲时，股骨头在髋臼内相对固定，当能量传至股骨近端时，股骨颈和粗隆部承受较大的弯矩和扭矩而发生骨折[4]。与单纯股骨颈骨折相比，合并损伤中股骨颈骨折线更垂直，骨折移位较轻。如果髋关节处于内收位，还可同时发生同侧髋关节后脱位[5]。
二、诊断
股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折伤情复杂，早期准确诊断是制定合理治疗方案、提高治疗效果、减少术后并发症的关键。高达1/3的股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折中，股骨颈骨折可能延迟诊断或漏诊[1]。主要原因是患者入院时损伤严重，患侧大腿疼痛剧烈、严重畸形，部分患者伴有大出血、颅脑损伤、胸腹联合伤及休克症状等，容易使接诊医师忽视髋部症状。加之股骨颈骨折属二次致伤，多数为GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈无移位骨折，外观无明显畸形；即使部分股骨颈骨折移位，其所致外旋畸形也易被邻近的股骨干骨折掩盖。有研究结果显示，对于高能量暴力导致的股骨干骨折行髋部常规X线检查诊断股骨颈骨折时，存在4.2%的漏诊率，而且根据X线片判断骨折Garden分型的错误率达26.6%[6]。因此，对于高能量暴力导致的股骨干骨折，应提高警惕，整体把握，全面细致体检，注意同侧髋部有无损伤，避免股骨颈骨折的漏诊或误诊。术中还需详细检查膝关节，排除可能存在的膝关节及附属结构损伤[1]。
(一)X线检查
X线片是骨折最基本的检查手段，行X线检查需注意"三个2原则"，即接诊和伤后2周1个时期、拍摄股骨干正侧位2个位置X线片，还需加拍髋、膝2个关节X线片[7]。由于股骨存在°～°颈干角及10°～15°前倾角，常规髋部正位片不是股骨颈真正的正位，由于骨质遮挡骨折线可能显示不全，易将完全骨折误诊为不全骨折，改变投照位置有助于提高X线诊断的准确性。张奇等[8]认为沿股骨颈长轴摄片可避免颈干角造成的影响，不同骨折部位采用不同投照角度可使骨折线显示更加清晰，减少周围骨性结构对股骨颈的遮挡。拍摄股骨近端X线片时，使髋关节内旋10°～15°或使球管绕身体纵轴外旋10°～15°，可抵消股骨颈前倾角的影响，避免因骨质遮挡引起骨折线显示不清而造成误诊漏诊[2]。由于股骨干骨折合并的股骨颈骨折无移位者比例较高，在搬运过程中可能发生股骨颈骨折移位，建议术中固定股骨干骨折前、后分别行髋部透视，这样既有助于避免漏诊股骨颈骨折，也有助于确定股骨颈骨折是否移位，以选择合适的复位固定方案[9]。
(二)CT检查
CT诊断骨折的准确性高于X线检查，有助于更好地判断是否存在股骨颈骨折及严重程度。有研究结果证实，依据髋部正位X线片诊断的GardenⅠ型股骨颈不完全骨折，在CT图像上均为完全骨折[9]，也应行手术治疗。CT图像可显示骨折的细节，结合三维重建技术可直接观察骨折是否存在旋转及旋转方向和程度。与X线片相比，股骨颈嵌插骨折在CT三维重建图像上可见骨折明显移位且伴有股骨头旋转[10]。有学者提出"股骨近端三维重建及配准技术"，通过生成镜像三维模型模拟得到患侧伤前股骨颈模型，可获得精确的股骨头空间移位及髓腔相关参数，提高诊断的准确性，对手术治疗有指导意义[11]。除股骨干骨折外，如怀疑高能量损伤导致的骨盆骨折、髋臼骨折或髌骨骨折等合并有股骨颈骨折时，若患者条件允许也可建议行髋部CT扫描及三维重建，以避免漏诊隐匿性股骨颈骨折、髋关节脱位或转子间骨折。Dou?a等[12]报道了52例股骨干骨折合并股骨近端骨折的患者资料，仅20例合并关节囊内股骨颈骨折，32例合并关节囊外股骨颈骨折和转子间骨折。
(三)MRI检查
近年来MRI检查在骨科临床应用增多，通过动态MRI观察股骨颈骨折近端血供情况对判断其预后有较大优势。但是MRI检查时间长，价格较贵，医院不能普及，使其在临床推广中有一定的局限性。
三、治疗
股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折诊治已基本规范：首先应用X线及CT检查明确骨折分型，根据分型及患者的一般情况选择手术方式[6]，而准确分型对制定治疗方案有重要意义[13]。早期诊断、早期解剖复位及合理内固定是手术治疗股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的基本原则[7]。
(一)治疗现状
文献报道的固定方法有60多种[14]。根据使用内固定物的数量和种类，可分为两大类：(1)单一内固定物固定：其优点是使用一种内固定物完成两处骨折固定，但技术难度相对较大，操作较复杂[15]；(2)两种或多种内固定物联合固定：其优点是分别处理两处骨折，固定效果可靠，相互间干扰小，操作相对简单[12]。但选择何种内固定物、优先固定股骨干骨折还是股骨颈骨折仍存在争议[3]，对这类合并损伤的
