作者：马驰原提供病历：吴浩波

病史简介

患者，男性，51岁，因“双髋关节疼痛伴活动受限3年”入院，否认外伤史。查体：神清，对答切题，精神软。两侧髋关节无明显肿胀，关节皮温不高，无皮肤发红，两侧腹股沟中点局部轻度压痛，两髋关节屈伸活动受限，外展、内收受限，膝腱反射存在，未引出病理反射，双下肢远端各趾血循、感觉、活动正常。既往史：否认长期激素、免疫抑制剂使用史，否认长期酗酒史；病毒性乙型肝炎病史,自服药物,阿德福韦10mgpoQD5年余。家族史：父母、兄弟姐妹无殊。

X线提示：双侧股骨头无菌性坏死可能，股骨颈形态失常，请结合临床

CT示：双侧股骨颈骨折，两侧股骨头密度增高，提示无菌性坏死，建议MR检查。

MR示：双侧股骨颈骨折，双侧股骨头缺血性坏死。

实验室检查：白细胞2.8×/L，血红蛋白g/L，血小板59×/L，甲状旁腺素10.25pg/ml（15~65pg/mL），乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），乙肝病毒核酸定量＜1.0E+3IU/ml（低复制状态），血钙2.06mmol/L（2.20~2.65mmol/L），血磷0.34mmol/L（0.81~1.45mmol/L）.

辅助检查：

诊断：双侧股骨头无菌性坏死，双侧股骨颈骨折，慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化失代偿期。

治疗：入院后行左全髋关节置换术史赛克Secur-Fit-HA，陶对陶假体，术程顺利，术后输血小板10u，1周后顺利出院。

第二年再次入院，行右全髋关节置换术史赛克Secur-Fit-HA，陶对陶假体，术程顺利，1周后顺利出院。

随访：术后10个月，患者出现全身多部位疼痛，进行性加重的双侧大腿，双膝疼痛，需拄双拐行走

再次入院：

实验室检查：白细胞3.2×/L，血红蛋白g/L，血小板54×/L，血沉30mm/h，CRP2.1mg/L，抗结核抗体（-），甲状旁腺素7.1pg/ml（15~65pg/mL），血钾3.00mmol/L（3.50~5.50mmol/L），血钙2.10mmol/L（2.20~2.65mmol/L），血磷0.47mmol/L（0.81~1.45mmol/L），尿酸μmol/L（~μmol/L），碱性磷酸酶U/L（30~U/L），风湿免疫指标、肿瘤标志物指标无显著异常。ECT：

补充诊断：低磷骨软化症（范科尼综合征，Fanconi’sSyndrome）

讨论：

定义：范可尼综合征（Fanconissyndrome）：是一种肾小管功能障碍性疾病，主要是近端肾小管上皮细胞损伤引起的复合性转运功能障碍，以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、尿酸丢失较突出，亦可有小分子量蛋白及电解质丢失等，由此可引起低磷血症、低钾血症、低钙血症和骨质疏松等。

临床表现：骨痛，全身或者局部，以负重关节为著，或伴有肌力下降。

辅助检查：低磷血症，或伴有低钾血症，ALP升高，低尿酸，尿蛋白、尿糖，血肌酐升高，骨质疏松，骨扫描代谢性骨病。

病因：导致“范可尼综合征”的病因包括：药物性（口服驱铁剂、丙戊酸、唑来膦酸以及一些抗逆转录酶病毒药物）和肿瘤性疾病。抗乙肝病毒药物引起：核苷类似物：拉米夫定，恩替卡韦，替比夫定。核苷酸类似物：阿德福韦酯，替诺福韦。后者核苷酸类药物：由肾小球滤过后以原形由肾小管主动分泌排出体外，易在近端肾小管上皮细胞内蓄积，从而产生肾毒性。服用阿德福韦酯致范科尼综合征特点：年龄22-74之间，多为男性，亚裔人为多，从服用阿德福韦酯至出现症状时间为13-64个月。服用阿德福韦酯肾毒性与下列因素相关：1、剂量及服药时间；2、既往有肾损伤病史；3、合并用肾毒性药物；4、儿童、老年人或低体重者；5、遗传因素。

治疗：目前尚无文献报道统一治疗原则，关键为停用核苷酸类等药物，可改为其他抗病毒药物。关于补充钙、维生素D、磷、钾尚无统一标准。早期内科治疗，如病情进展，引起骨折、骨坏死等情况，可行骨科内固定、置换手术治疗。

预后：药物所致的范可尼综合征，一经发现，立即停用阿德福韦酯等药物，保护肾功能；在去除病因后病情多可以逆转，肾功能未严重损害者，预后较好。

文献：

范科尼综合征引起的股骨颈骨折，股骨头坏死，晚期可行全髋关节置换术

范科尼综合征引起的股骨颈骨折，早期可行内固定治疗。

该名患者经多学科会诊确诊后，积极治疗，三个月后可脱拐负重行走，效果满意。

推荐治疗方案：

1.停用阿德福韦酯等核苷酸类药物，改用核苷类似物拉米夫定等药物；2.补充钙剂；3.维生素D；4.改善肾功能；5.中性磷溶液：（磷酸二氢钠20.6g+磷酸氢二钠76.8g）加注射用水至ml。用法：10ml，每日6am，10am，14pm，18pm，22pm口服。6.枸橼酸钾：（枸橼酸g+枸橼酸钠98g+枸橼酸钾g）加注射用水至ml。用法：10mlTID口服。5.6两者口服至血钙、血磷正常后，继续服用三个月至半年复查稳定可停药。

参考文献：

1.TanakaM,SetoguchiT,IshidouY,ArishimaY,HirotsuM,SaitohY,NakamuraS,KakoiH,NaganoS,YokouchiM,KamizonoJ,KomiyaS.PathologicalfemoralfractusduetoosteomalaciaassociatedwithadefovirdipivoxiltatmentforhepatitisB:acaseport.DiagnPathol.Aug20;7:.

2.GirgisCM,WongT,NguMC,EmmettL,ArcherKA,ChenRC,SeibelMJ.Hypophosphataemic

osteomalaciainpatientsonadefovirdipivoxil.JClinGastroenterol.May-Jun;45(5):-73.

3.KwonSY,AhnSY,KoSY,JangYM,ChoiYH,KimBK,ChoeWH,LeeCH.[Acaseofosteomalacia

latedtoadefovirinapatientwithchronichepatitisB].KoanJGastroenterol.Aug;56(2):1

17-20.

4.KimduH,SungDH,MinYK.Hypophosphatemicosteomalaciainducedbylow-doseadefovir

therapy:focusonmanifestationsintheskeletalsystemandliteratuview.JBoneMiner

Metab.Mar;31(2):-6.

边赛男，刘晓清，侍效春，夏维波.核苷酸类抗乙肝病毒药物致范科尼综合征。中华医学杂志，47（94）：-.