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成人腹腔镜腹股沟疝在早些是使用类似网塞填充的后入路方式（PlugandPatch）进行腹股沟疝修补；后来提出IPOM的修补方式，将补片从后入路直接盖在内环口，这种方式对补片材质的要求相对较高，并且可能会引起较严重的并发症。
逐渐的，以上方式在临床中落伍，取而代之的是「TAPP」及「TEP」，在临床中得到了广泛应用。
今天，我们就一起来正确解锁TAPP（腹腔镜下经腹膜前疝修补术），并将其完美应用于临床中！
1麻醉与体位
麻醉：
虽然有报道用区域性麻醉及局麻，考虑到术中患者腹腔内需充入气体，为了患者的安全及舒适，故还是建议全身麻醉。
体位：
由于术中操作区域处于人体腹腔内天花板位置，故采取头低脚高10～15度平卧位。
气腹压力：
建议维持在12～15mmHg，当手术结束缝合腹膜时，针对腹膜较薄的患者，可将气腹调至10mmHg，方便缝合腹膜。
2手术室布局
主刀：主刀医生位于疝的对侧，从而有足够的空间进行手术操作。助手：助手医生位于患侧或者患者的头侧。监视器：腹腔镜系统及监视器一般置于患者脚端。3套管位置
点开视频，秒懂如何安排套管位置??视频来源：丁香公开课
《普外必备：腹腹腔镜腹外疝教程》课程
4腹腔探查
·辨认清楚解剖结构：包括重要的皱襞及陷窝，如脐中皱襞、脐内侧皱襞、脐外侧皱襞、膀胱上窝、内侧陷窝及外侧陷窝等。·观察疝的情况（部位、缺损范围、内容物、粘连、嵌顿等）·记录疝的类型（斜疝、直疝、股疝、复合疝等）·记录疝的分型（Gilbert、Nyhus、CHS等分型）·探查对侧有无「隐匿疝」，术前可告知患者若术中探查到对侧有隐匿性疝，建议同时修补，避免患者多次手术。55腹膜切开
将疝内容物回纳之后进行腹膜切开：在疝缺损上缘约2cm处，自脐内侧皱襞至髂前上棘横向弧形切开腹膜，也称为「画眉毛」；
内侧不能超过脐内侧皱襞——避免损伤膀胱；
在中间操作时要注意——避免损伤血管（腹壁下血管）
（向左滑动查看图片）
图片来源：丁香公开课《普外必备：腹腔镜腹外疝教程》6疝囊的处理
重点注意的是肌耻骨孔区域的解剖分离肌耻骨孔区域包括斜疝内环口，直疝三角及股疝区域斜疝疝囊剥离：精索成份的壁化，即精索腹壁化，它是TAPP手术中非常关键，直接关系到手术质量的重要过程。将疝囊自内环口水平与其后方的生殖血管和输精管分离约6cm左右（参照下图）。这种「超高位」游离疝囊的方法称为精索成份的壁化。只有保证彻底腹壁化后，补片才能完整插入，覆盖整个肌耻骨孔的区域。（向左滑动查看图片）
图片来源：丁香公开课《普外必备：腹腔镜腹外疝教程》直疝疝囊剥离：直疝没有精索成份的干扰，故分离回纳相对斜疝会稍容易些，通常不需要横断疝囊。但是由于「假性疝囊」（其实就是腹横筋膜）容易留空腔，较容易引起血清肿的发生。为避免术后血清肿的发生，减少死腔形成，可将「假性疝囊」反向牵拉固定，增加腹横筋膜的张力。股疝疝囊剥离：股疝与直疝之间被髂耻束分隔，其中髂耻束可看作是覆盖在腹股沟韧带深面的腹横筋膜，其临床意义等同于腹股沟韧带。股疝的处理原则与直疝相似。如果股疝嵌顿，可松解髂耻束，将嵌顿的组织回纳。（向左滑动查看图片）
图片来源：丁香公开课《普外必备：腹腔镜腹外疝教程》7腹膜前间隙的分离范围
内侧：越过中线
外侧：髂前上棘
上方：联合肌腱2～3cm
下内侧：耻骨梳韧带下方2cm
下外侧：内环口6cm左右
8补片的覆盖范围
内侧：覆盖耻骨联合和腹直肌并超过中线外侧：至髂前上棘上缘：覆盖联合肌腱2～3cm下缘内侧：插入耻骨膀胱间隙至耻骨梳韧带下方2cm下缘外侧：至内环口下方6cm，或至髂腰肌中部水平（若对距离把握不准，则可用缝线进行测量）这样覆盖之后，确保补片不移位，避免术后复发。9补片的固定
固定方法：早些时候使用疝钉来固定，其术后疼痛较明显；后来使用了缝合（机械性固定）方式；目前较常使用的是医用胶固定；市面上还有自粘型补片等。固定部位：陷窝韧带，腹直肌，联合肌腱，耻骨梳韧带。固定指证：I、II型疝（≤3cm）：不需要机械性固定；医用胶可降低急慢性疼痛的发生率。需要注意的是：使用医用胶不宜过多喷洒，进行点状喷洒即可。10腹膜的关闭
原则上，腹膜必须是完全关闭的，建议用连续缝合的方式关闭腹膜，确保肠管、腹腔脏器与补片没有任何接触。若腹膜没关闭不彻底，裸露的补片会与疝入肠管黏连，会引起严重的术后并发症。
问题来了??腹膜前环是什么？术中如何处理？它还是影响腹壁化的因素？女性子宫圆韧带是否需要壁化？疝囊需要完整剥离还是横断？横断位置在哪儿？合并精索脂肪瘤又该如何处理？TAPP实战中的手术技巧又该如何？......为更好的解决上述问题，丁香公开课邀请到腹腔医院，李健文主任团队精心打造了：「普外必备：腹腔镜腹外疝教程」从腹腔镜疝解剖到手术技巧，理论完美结合临床实操案例，逐步提高专业Level，带你真正玩儿转腹腔镜腹外疝！??长按识别或扫描