糖皮质激素是临床上应用最广、争议最多的药物。我们今天就来讨论如何选择和应用糖皮质激素，以降低和避免其不良反应。同时讨论自身免疫性疾病如何由过去的强调终身使用糖皮质激素，演变为目前的争取减停，以期提高临床医生对临床应用糖皮质激素的再认识。
糖皮质激素（Glucocorticoids,GS）是一类古老的药物。因为几乎每位临床医生都非常熟悉GS，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的GS用药习惯。GS具有“双刃剑”作用，它快速起效，有很强的抗炎、抗过敏作用，同时又具有严重的不良反应，长期用药带来的依赖性等问题，导致医生和患者常常惧怕GS，又不得不使用GS。
长期使用激素除了导致可怕的骨坏死之外，还有以下诸多并发症
如何选择和应用糖皮质激素
一、全身性使用GS的种类
按药物的半衰期，药理学将GS分为短效GS（可的松、氢化可的松），中效GS（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）和长效GS（地塞米松、倍他米松）。长效GS的抗炎效力强，几乎没有盐皮质激素样作用，药物半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜长疗程用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。短效GS抗炎效力弱，有较明显的盐皮质激素样作用，药物半衰期短，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较小，不适宜治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。因此。长疗程治疗自身免疫性疾病的GS主要是中效GS。
二、因病制宜选择合适的GS
临床应用GS首先需要考虑的不良反应是对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害。当患者确实需要使用GS时，我们必须非常清楚，GS的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的GS，如1~3d，最多不超过1周，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎、抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及GS的远期不良反应。但多数情况下，临床使用GS需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、免疫性血小板减少症等。对于这些长疗程的GS使用者，需要注意保护患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则，不但造成日后GS减药和停药困难，而且会出现医源性肾上腺皮质功能不全，导致患者的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。
长期以来，口服泼尼松是治疗免疫性疾病最主要的药物。由于种种原因，目前业界许多医生认为口服甲泼尼龙优于泼尼松，这是一个误区。虽然泼尼松是一个前体药，进入体内后需在肝脏活化为泼尼松龙，但它并不加重肝脏负担，除非是肝衰竭患者，通常肝酶增高并不影响其活化。作为前药的泼尼松，对胃肠道没有直接刺激作用，口感比较好，而甲泼尼龙口感是苦的。从国际上的医学文献和教科书资料中可知，口服中效GS几乎均是泼尼松，罕有主张使用甲泼尼龙。再说，甲泼尼龙的价格比泼尼松高出十几倍，我们没有理由选用价格更高、不良反应更大，而疗效一样的药物。但是如果患者不能口服，需要静脉注射GS，则应该选用甲泼尼龙，而不是地塞米松。因为地塞米松对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较大，重症的自身免疫病（如狼疮危象）常常需要静脉注射甲泼尼龙，甚至需要用其冲击治疗，而不用地塞米松。由于甲泼尼龙有轻度的盐皮质激素样作用，而地塞米松没有，所以心肺功能不全的危重患者，如果担心轻度的水钠潴留成为“压死患者的那根稻草”，则建议使用地塞米松。
口服泼尼松方法也有讲究。自身GS分泌生理曲线的特征是，半夜0:00~1:00是GS水平的低谷，早上8点是GS水平的高峰。如果外源性的GS破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点的峰值。口服泼尼松可以每日3次、每日1次或隔日1次。前者疗效好、不良反应大，后者疗效弱、不良反应小。因此，对于长期口服GS治疗者，主张每日早上8:00—9:00，即GS生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。而计划短期（一般不超过2周）使用GS者，可以每日3次口服泼尼松。夜间睡前口服一剂泼尼松是错误的，自身免疫疾病患者解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。隔日1次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，维持治疗阶段采用。
“超长效”GS主张作为关节内注射等局部用药，不应该作为肌肉注射全身用药。虽然每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，医院的医生具有吸引力。然而，在药效维持1个月的同时，体内GS的生理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。
自身免疫病GS使用新认识
一、自身免疫病不需要终身使用GS
临床上无数自身免疫相关疾病的患者长期忍受着GS的折磨，体型改变、儿童生长停滞、骨质疏松、股骨头坏死、眼睛损害、心脑血管病、感染威胁等等，苦不堪言。作为临床医生，我们需要应用GS帮助患者解除病痛，我们也需要帮助患者摆脱GS的折磨。
长期以来，许多自身免疫相关疾病被宣称需要终身使用GS，如今这一观点正在成为历史。作为自身免疫性疾病的原型，系统性红斑狼疮在近几年来，已经逐渐达成了在疾病缓解期努力“减停GS”的共识，对各种自身免疫病的治疗将具有示范作用。系统性红斑狼疮从当初的“不治之症”，已经成为了“可治之症”。这期间经历了从以“治疗方案为中心”的规范化治疗，到以“控制疾病为中心”的个体化治疗，再到目前的“缓解疾病为中心”目标治疗（T2T/SLE）。年，国际系统性红斑狼疮协作组提出了T2T/SLE的理念，并在T2T/SLE共识的推荐条款中，已经明确“狼疮维持治疗的目标是将GS减到控制疾病活动所需的最小剂量，如果可能的话，GS应该完全停用”。系统性红斑狼疮病情缓解后有可能减停GS这一话题，已经由争议演变为共识，真正结束了“系统性红斑狼疮必须终身使用GS”的理念。
GS主要是起抗炎作用，减轻活动期的炎症损伤，虽然见效快，但不能达到缓解疾病的目的。所以，过去过分依靠GS治疗，导致疾病迁延不愈、GS的长期依赖，而形成了“需要终身使用GS”的观点。自从年美国国立卫生研究院（NIH）提出环磷酰胺冲击治疗狼疮肾炎，年美国食品和药品管理局（FDA）批准甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎，免疫抑制剂在自身免疫病治疗中的作用逐渐被认识。在早年，GS仍然主导自身免疫病治疗的时代，免疫抑制剂作为二线药物，用于GS疗效欠佳者；随后的临床研究显示，免疫抑制剂使用者GS减量会更加顺利，它又被称为“GS助减剂”，用于GS减药困难的病例；而今医学界已经认识到，在自身免疫病的治疗中，GS主要起抗炎作用，免疫抑制剂才能缓解疾病，免疫抑制剂因此成为了主流药物。随着免疫抑制剂的应用，更多自身免疫病患者的病情得以缓解，免疫抑制剂成了保护性因素，而长期使用GS成了危险因素，才使“争取GS零用药”成为业界共识。
老的经典，新的认识。在利用这把“双刃剑”时，如何避免其股骨头坏死等不良并发症的发生，成为我们中科大型白癜风公益援助百癣夏塔热片痘痘
